Rwa kulszowa: objawy, przyczyny, metody leczenia

Rwa kulszowa objawia się ostrym, najczęściej jednostronnym bólem promieniującym z kręgosłupa aż do uda, łydki, palców stopy. Spowodowana jest uciskiem na korzeń nerwowy (strukturę nerwową, która jak kabel łączy rdzeń kręgowy w kanale kręgowym z nerwem kulszowym, unerwiającym mięśnie tylnej części uda i łydki). W swojej klasycznej postaci rwa kulszowa jest spowodowana uciskiem włókien korzenia przez uwypuklony krążek międzykręgowy (dysk). W potocznym języku nazywa się ją „lumbago”, „postrzał”, „wypadniecie dysku”.

Przyczyny powstawania: rwa kulszowa jest najczęściej spowodowana dyskopatią

Krążek międzykregowy znajduje się pomiędzy dwoma kręgami. Jego rola polega na łączeniu trzonów i, dzięki swojej elastyczności, amortyzacji obciążeń. Zbudowany jest z pierścienia włóknistego, w środku którego znajduje się jądro miażdżyste. Galaretowate, dobrze uwodnione jądro, pozwala na zmianę położenia kręgów względem siebie i płynne ruchy kręgosłupa. Pierścień włóknisty utrzymuje je w strefie centralnej, nie pozwalając na jego nadmierne przemieszczenie. Na skutek licznych przeciążeń kręgosłupa w życiu codziennym i pracy, krążek międzykręgowy ulega postępującym zmianom zwyrodnieniowym (odwodnieniu, wewnętrznym pęknięciom, obniżeniu wysokości, uwypukleniu poza zewnętrzny obrys kręgu) zwanych dyskopatią.

W pewnym momencie, np. po dźwignięciu ciężaru lub nawet zwykłym pochyleniu się, dochodzi do urazowego pęknięcia pierścienia włóknistego dysku, które umożliwia wysunięcie się jądra miażdżystego i ucisk na korzeń nerwowy. Objawia się to silnym, ciągnącym bólem w kończynie dolnej, zwanym rwą.

Inne przyczyny bólu kręgosłupa o typie rwy

Należą do nich:

• choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloza), w której powstają narośla kostne (osteofity) zwężające kanał kręgowy i otwory, przez które przechodzą korzenie nerwowe (stenoza kręgosłupa),
• kręgozmyk, czyli przesunięcie kręgów względem siebie,
• guzy wewnątrzkanałowe,
• ucisk nerwu kulszowego przez mięsień gruszkowaty w pośladku,
• nieprawidłowa iniekcja w pośladek.

Rwa kulszowa, udowa – objawy

Najczęściej ból pojawia się nagle, chociaż wcześniej kręgosłup dawał o sobie znać i pobolewał centralnie w odcinku lędźwiowym. Jest silny, rwący, ciągnący, piekący lub opisywany jako „prąd”. Towarzyszyć mu mogą mrowienia lub drętwienia części kończyny dolnej. Z reguły promieniuje jednostronnie z pleców do pośladka, uda, łydki i palców, ale może również pojawić się jedynie w łydce i stopie, z ominięciem uda i pośladka.

Jeśli ból promieniuje po bocznej lub tylnej powierzchni nogi aż do stopy i palców mówimy o rwie kulszowej, a jeśli po przednie powierzchni uda do kolana o rwie udowej.

Lokalizacja bólu wskazuje lekarzowi, który dysk międzykręgowy uciska na korzeń nerwowy. Ból nierzadko nie pozwala na wyprostowanie się i unieruchamia kręgosłup w znacznym skrzywieniu. Zmusza do położenia się do łóżka, znacznie utrudnia wstawanie i poruszanie się. Dolegliwości odczuwane są również w nocy. Nasilają się przy kaszlu i kichaniu. Uniesienie prostej kończyny dolnej do góry z pozycji leżącej wyzwala promieniujący ból (jest to objaw Lasegue’a – rutynowo badany przez lekarzy).

Ryc. Rwa kulszowa – obszar bólu

Co robić w razie wystąpienia rwy kulszowej?

Najlepiej położyć się w pozycji przynoszącej ulgę. Najczęściej jest to leżenie na brzuchu, jakby czytało się książkę, lub na wznak z poduszką pod lędźwiami i kolanami. Pozycja embrionalna też może przynieść ulgę. W łagodzeniu bólu można zastosować leki przeciwbólowe bez recepty, np. Paracetamol, Ibuprofen, Diklofenak czy maści i żele z lekami przeciwzapalnymi. Niektórym pomagają okłady rozgrzewające lub chłodzące na kręgosłup. Po 1-2 dniach najczęściej dochodzi do znacznej poprawy.

Kiedy należy zgłosić się do lekarza?

Jeśli nie będzie poprawy po 3-4 dniach, należy zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu.

U niektórych pacjentów w przypadku masywnego uwypuklenia dysku i u osób z wąskim kanałem kręgowym, ucisk na korzenie nerwowe może być tak znaczny, że dojdzie do pojawienia się tzw. objawów ubytkowych:

• osłabienie zgięcia lub wyprostowania stopy, opadanie stopy w czasie chodu,
• osłabienie siły mięśni w kończynie, „zapadanie się kończyny”,
• osłabienie czucie na skórze kończyny dolnej lub przeczulica,
• trudności w oddawaniu moczu lub stolca.

W takich sytuacjach interwencja lekarska powinna być szybka, bowiem zmiany mogą być nieodwracalne.  Również gorączka i dreszcze powinny budzić niepokój.

Rwa kulszowa – metody leczenia

Leki na rwę kulszową

Stosowane są powszechnie, aczkolwiek przyjmowanie ich powinno być możliwie krótkie i na początku zachorowania. Ulgę przynoszą leki niesterydowe przeciwzapalne, takie jak Naproxen, Ketoprofen, Diklofenak, Meloxicam. W przypadku niepełnej skuteczności dołączyć można leki przciwbólowe opiodowe, np. Tramadol, leki zmniejszające napięcie mięśni przykręgosłupowych (miorelaksacyjne), leki przeciwdepresyjne lub przeciwpadaczkowe, witaminy z grupy B.

Rehabilitacja w rwie kulszowej

Fizjoterapia w rwie kulszowej powinna być stosowana na każdym etapie leczenia – zarówno w stanach ostrych, jak i przewlekłych. W okresie ostrym ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych. Ćwiczenia, terapia manualna, techniki osteopatyczne wraz ze wspomagającymi zabiegami fizykalnymi, najczęściej przynoszą znaczną ulgę. Najważniejszym jednak celem rehabilitacji jest zapobieganie nawrotom choroby. Wymaga to kontynuowania fizjoterapii po ustąpieniu stanu ostrego celem przywrócenia pełnej ruchomości kręgosłupa oraz równowagi mięśniowej, zapewniającej właściwą stabilizację i pracę dynamiczną. Koryguje się także nieprawidłową postawę pacjenta.

Ćwiczenia zalecone przez fizjoterapeutę należy systematycznie kontynuować w domu. Celem powrotu do sportu i ulubionych aktywności przeprowadza się trening medyczny, podczas którego pacjent uczy się aktywności w prawidłowych wzorcach ruchowych. Kluczowa jest również nauka prawidłowego obciążania kręgosłupa w życiu codziennym i pracy, czyli unikania pozycji i aktywności, stwarzających ponowne ryzyko uszkodzenia dysku.

Zmiana stylu życia, zwiększenie aktywności fizycznej, ograniczenie przyjmowania długotrwałej pozycji siedzącej, dodatkowo zmniejsza ryzyko nawrotów. Fizjoterapia jest również nieodzownym elementem w rehabilitacji po leczeniu operacyjnym rwy kulszowej.

Operacja na rwę kulszową

Zdecydowana większość pacjentów wymaga leczenia zachowawczego, czyli farmakoterapii i fizjoterapii. Zawsze w pierwszej kolejności podejmuje się próbę rehabilitacji. Dopiero w przypadku jej nieskuteczności, jeśli po ok. 8 tyg leczenia utrzymują się nadal silne bóle, uniemożliwiające sprawne funkcjonowanie i pracę zawodową, można rozpatrywać zasadność zabiegu operacyjnego. Natomiast w trybie pilnym kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego chorych, u których wystąpił niedowład mięśni kończyny, opadanie stopy, zaburzenia czucia na skórze, zaburzenia odruchów lub zaburzenia w oddawaniu moczu. Istnieje bowiem ryzyko, że bez odbarczenia korzeni nerwowych objawy te mogą utrwalić się na całe życie.  Leczenie operacyjne jest konieczne u 1-2% pacjentów.

Najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym w przypadku przepukliny jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa jest mikrodyscektomia. Podczas zabiegu usuwa się fragment dysku, który uciskał korzeń nerwowy. W przypadkach, gdy ucisk na korzenie jest powodowany nie tylko przez dyskopatię, lecz także zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzywyrostkowych lub zmienione zwyrodnieniowo więzadła w kanale kręgowym, konieczna jest laminektomia. Leczenie operacyjne powinno być zawsze połączone z fizjoterapią. Niestety zabieg operacyjny nie chroni w pełni przed nawrotową przepukliną, która występuje u 10% operowanych w okresie 2 lat.

Ryc. Przepuklina jądra miażdżystego i ucisk na korzeń nerwowy

Czy można wyleczyć rwę kulszową?

Bóle krzyża są zjawiskiem powszechnym i dozna ich 90% populacji. Pierwszy epizod rwy kulszowej, mimo iż świadczy o bardziej zaawansowanym etapie choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego, mija często nawet  samoistnie, bez leczenia do 2-4 tyg. U 75% możemy spodziewać się jednak nawrotu w ciągu roku. Kolejne epizody są coraz cięższe. U około 30% ból utrzymuje się ponad rok. Po 50 roku życia częstość epizodów maleje. Dolegliwości bólowe w tym wieku są spowodowane częściej zmianami  zwyrodnieniowych kręgosłupa. Leczenie operacyjne najczęściej usuwa lub zmniejsza dolegliwości bólowe w krótkim okresie, ale u części chorych dojdzie do przepukliny nawrotowej.

Operacja nie daje gwarancji, że nie dojdzie do ucisku korzenia nerwowego na innych poziomach kręgosłupa w przyszłości.

Leczenie rwy kulszowej nie zawsze jest w pełni satysfakcjonujące dla pacjenta.  Fizjoterapia pozwala zniwelować dolegliwości bólowe i przyśpieszyć powrót do pełnej sprawności.

Kluczową rolę w zapobieganiu rwie kulszowej odgrywa profilaktyka przeciążeń kręgosłupa w życiu codziennymi i pracy. Mimo iż wiedza na ten temat wydaje się już powszechna, niestety przed wystąpieniem pierwszych dolegliwości bólowych trudno zmotywować się pacjentom do wdrażania zasad ergonomii.

Rodzice sami cierpiący na nawrotowe bóle kręgosłupa najczęściej nie są w stanie zmotywować swoich potomnych do przyjmowania prawidłowej postawy ciała w czasie pracy przy komputerze, czy odczytywaniu informacji z ekranu smartfona, przez co konieczne może być w późniejszym czasie leczenie wad postawy u dzieci. Pojawienie się pierwszych dolegliwości kręgosłupa jest sygnałem alarmowym, że dochodzi do nadmiernych przeciążeń. Nie należy bagatelizować tych objawów. Jest to dobry moment, aby zasięgnąć rady lekarza i fizjoterapeuty oraz wdrożyć zasady prawidłowego obciążania kręgosłupa i unikania pozycji stwarzających ryzyko uszkodzenia krążka międzykręgowego.

Ważne jest ergonomiczne miejsce pracy, np. prawidłowo dobrane krzesło, biurko z ustawionym poprawnie komputerem oraz robienie przerw podczas długotrwałej pracy siedzącej. Takie postępowanie spowolni rozwój zmian degeneracyjnych krążka międzykręgowego i może zapobiec wystąpieniu rwy kulszowej.