Bóle krzyża – różne przyczyny bólu dolnego odcinka kręgosłupa

Ból kręgosłupa jest dolegliwością, której doświadcza 90% populacji, a u większości pojawia się on wielokrotnie. Obserwujemy również stałe obniżanie się granicy wieku pojawiania się go u dzieci. Z badań wynika, iż doświadcza go już około 60% młodzieży. U 15% z nich ma on charakter długotrwały, a u 3% ciągły.

Zmiany przeciążeniowe kręgosłupa – najczęstsza przyczyna bólów kręgosłupa

Jest to najczęstsza przyczyna przewlekłych bólów. Kręgosłup człowieka w toku ewolucji nie przystosował się jeszcze do tak często i długo przyjmowanej pozycji siedzącej, w której dochodzi do przeciążeń wszystkich jego struktur oraz roztrenowania mięśni odpowiedzialnych za jego stabilizację. Stabilizacja jest niezbędnym elementem ochraniającym kręgosłup przed przeciążeniami związanymi z pracą fizyczną, uprawianiem sportu, generalnie aktywnością ruchową. Przeciążeniu ulegają mięśnie, więzadła, dyski międzykręgowe, generując większość dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa.

Ból jest sygnałem alarmowym, reakcją na przekroczenie zakresu ruchu lub wykonywanie pracy ze zbyt dużym obciążeniem, zapobiegając przed jego uszkodzeniem.

W procesie leczenia kluczowa jest tu nauka zasad wykonywania czynności dnia codziennego i aktywności zawodowych lub sportowych w sposób ergonomiczny oraz przywrócenie elastyczności oraz prawidłowej ruchomości kręgosłupa podczas fizjoterapii. Zmiany przeciążeniowe stosunkowo łatwo poddają się leczeniu, a na tym etapie, przestrzegając zaleceń, można doprowadzić do całkowitego wyeliminowania dolegliwości i zapobiec rozwojowi zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa.

Etapy rozwoju zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa

W kręgosłupie, pomiędzy dwoma kręgami, znajduje się krążek międzykręgowy. Jego rola polega na łączeniu trzonów i – dzięki swojej elastyczności – amortyzacji obciążeń. Zbudowany jest z pierścienia włóknistego, w środku którego znajduje się jądro miażdżyste. Galaretowate, dobrze uwodnione jądro pozwala na zmianę położenia kręgów względem siebie i płynne ruchy kręgosłupa. Pierścień włóknisty utrzymuje je w strefie centralnej, nie pozwalając na jego nadmierne przemieszczenie.

Ryc. 1. Anatomia prawidłowa kręgosłupa

Dyskopatia – postępujące zmiany zwyrodnieniowe

Na skutek licznych przeciążeń kręgosłupa w życiu codziennym (brak aktywności fizycznej w powiązaniu z długotrwałym przyjmowaniem pozycji siedzącej) lub pracy (np. nieergonomiczna pozycja podczas dźwigania ciężarów) krążek międzykręgowy ulega postępującym zmianom zwyrodnieniowym, zwanym dyskopatią. Dochodzi wtedy do jego odwodnienia, wewnętrznych pęknięć, obniżenia wysokości, uwypuklenia poza zewnętrzny obrys kręgu. U pacjentów pojawiają się dolegliwości bólowe karku, pleców, dolnego odcinka kręgosłupa. Zajmujemy się leczeniem dyskopatii w Gdańsku, oferując opiekę doświadczonych w tej dziedzinie specjalistów. Obecnie bóle dyskogenne obserwuje się już nawet u młodzieży.

Ryc. 2. Dyskopatia, protruzja jądra miażdżystego, z uciskiem na korzeń nerwowy

Rwa – ucisk na korzeń nerwowy

W pewnym momencie, np. po dźwignięciu ciężaru lub nawet zwykłym pochyleniu się, dochodzi do urazowego pęknięcia pierścienia włóknistego dysku, które umożliwia wysunięcie się jądra miażdżystego i ucisk na korzeń nerwowy. Objawia się to silnym, ciągnącym bólem w kończynie dolnej, zwanym rwą. W zależności od lokalizacji uszkodzeń dyskowych w kręgosłupie mówimy o rwie kulszowej lub udowej. Szczyt zachorowań przypada na 30-40 rż.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

Uszkodzony pierścień włóknisty obniża swoja wysokość, umożliwia nadmierne, bolesne ruchy sąsiadujących kręgów względem siebie. Doprowadza to do przeciążeń w elementach kostnych kręgosłupa, powstawaniu na nich narośli kostnych, zwanych osteofitami, oraz rozprzestrzenianiu się choroby na sąsiadujące krążki międzykręgowe i kręgi. Zmiany postępują w sposób przewlekły przez wiele lat. Zajęty może być jeden odcinek kręgosłupa lub czasami cały kręgosłup. Stan taki nazywamy chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa (Spondyloza).

Dolegliwości bólowe na tym etapie mają charakter stały lub nawracający, nasilają się podczas ruchu lub przy długotrwałym staniu. Pojawiają się po nocy, aż do czasu rozruszania się. Najczęściej stan taki obserwujemy w 50-60 rż. Leczenie opiera się głównie o rehabilitację oraz edukacje ergonomicznych zasad chroniących kręgosłup przed uszkadzającymi go przeciążeniami.

Ryc. 3. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

Stenoza kanału kręgowego

Jeśli rozwój choroby spowoduje dalszy, znaczny przerost elementów kostnych kręgosłupa i tkanek miękkich, doprowadzi to do zwężenia kanału kręgowego i ucisku znajdujących się w nim struktur układu nerwowego, takich jak rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe. Mówimy wtedy o stenozie kanału kręgowego. Bóle dotyczą najczęściej obu kończyn dolnych, mają charakter ciągnący. Najbardziej charakterystycznym objawem klinicznym stenozy lędźwiowej jest nasilenie bólu promieniującego do kończyn dolnych podczas chodzenia oraz uczucie osłabienia, mrowienia, i jak to niektórzy pacjenci określają: „więdnięcia kończyn dolnych”. Stan taki najczęściej obserwujemy po 70 r.ż.

Schorzenia kręgosłupa: kręgozmyk, kręgoszczelina

Kręgozmyk jest to stan polegający na zsuwaniu się jednego kręgu z drugiego. Zazwyczaj kręg leżący na górze przesuwa się ku przodowi w stosunku do kręgu położonego poniżej. U ludzi młodych przyczyną jest najczęściej kręgoszczelina, czyli przerwanie ciągłości łuku kręgu, często o charakterze wrodzonym. Ześlizg następuje w miejscu połączenia ostatniego kręgu lędźwiowego z kością krzyżową.

Ryc. 4. Kręgozmyk

Ryc. 5. MRI – Kręgozmyk L5-S1 pomiędzy ostatnim kręgiem lędźwiowym a kością krzyżową

Często dzieje się to po aktywnościach sportowych. U ludzi starszych kręgozmyk powstaje na podłożu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Typowym objawem jest ból kręgosłupa lędźwiowego, a w przypadku znacznego ześlizgu, kiedy dochodzi do drażnienia korzeni nerwowych, pojawić się może ból o typie rwy. Stopień zaawansowania kręgozmyku ocenia się na zdjęciu RTG, podając w % stopień ześlizgu kręgu wyższego w stosunku do niższego.

Kręgozmyki o niższym stopniu ześlizgu do 50% leczy się zachowawczo fizjoterapią, która ma na celu poprawę stabilizacji kręgosłupa. W przypadkach bardziej nasilonego ześlizgu powyżej 50% pacjenta najczęściej kieruje się na zabieg usztywnienia   segmentu z kręgozmykiem za pomocą implantów z odbarczeniem struktur nerwowych.

Ból kręgosłupa a choroby innych narządów

Choroby narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej

Bóle pleców mogą być wywołane schorzeniami sąsiadujących narządów. Mamy tutaj jedynie efekt rzutowania się bólu w okolice kręgosłupa:

• układ moczowy (np. zapalenie nerek, pęcherza moczowego, kamica nerkowa),
• jelit (zaparcia, zapalenia),
• trzustki i wątroby,
• gruczołu krokowego u mężczyzn (nowotwór, zapalenie),
• narządu rodnego u kobiet (zapalenia jajników, guzy macicy i przydatków, bolesne miesiączki, endometrioza).

Oprócz leczenia specjalistycznego zastosowanie znalazła tu terapia wisceralna (inaczej narządów wewnętrznych) w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej.

W schorzeniach narządów rodnych przebiegających z bólem krzyża u kobiet zastosowanie znalazła fizjoterapia uroginekologiczna (terapia dna miednicy).

Schorzenia stawów biodrowych

Dolegliwości bólowe stawów biodrowych, mające często charakter promieniowania do kończyny dolnej, mogą być mylone z rwą kulszową lub udową. Ponieważ kręgosłup lędźwiowy jest silnie funkcjonalnie powiązany ze stawem biodrowym, jego choroby sprzyjają przeciążeniom dolnego odcinka kręgosłupa.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i inne tzw. zapalne spondyloartropatie

Trudną do zdiagnozowania przyczyną bólów krzyża jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Choroba najczęściej dotyczy młodych mężczyzn i rozwija się skrycie. Charakterystyczne są dla niej bóle krzyża o typie spoczynkowym w drugiej połowie nocy. Rano odczuwana jest sztywność ustępująca pod wpływem aktywności fizycznej. Dlatego mylona jest często z następstwami siedzącego trybu życia. Wymaga specjalistycznego leczenia farmakologicznego przez lekarza reumatologa oraz fizjoterapii. Inne choroby jak łuszczycowe zapalenie stawów czy immunologicznie uwarunkowane choroby zapalne jelit, również powinny być brane pod uwagę jako przyczyna dolegliwości.

Urazy kręgosłupa

Urazy kręgosłupa zazwyczaj dają o sobie znać bólem.

Osteoporoza

Osteoporoza dotyczy zazwyczaj osób w wieku starszym. Doprowadza do pogłębienia kifozy piersiowej i przeciążeń struktur kręgosłupa. Pod wpływem błahych urazów dojść może do złamań kompresyjnych kręgów. Zmiany te są bolesne.

Guzy kręgosłupa, przerzuty nowotworowe do kręgosłupa

Występują stosunkowo często i mogą być mylone ze zmianami przeciążeniowymi kręgosłupa. Charakterystyczne są tu bóle ciągłe, nie związane z ruchem oraz nasilające się w nocy. Takie dolegliwości wymagają szczegółowej diagnostyki i często interwencji chirurgicznej.

Skolioza a ból pleców

Skolioza (powstająca w dzieciństwie), czy skolioza zwyrodnieniowa (powstająca w życiu dorosłym na tle zmian zwyrodnieniowych), jest częstą przyczyną dolegliwości bólowych u dorosłych. Dochodzi w niej na początku do przeciążeń po stronie wklęsłej łuku skrzywienia, a później do degeneracji dysków i wcześnie pojawiających się zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Korzenie nerwowe wychodzące z kręgosłupa po stronie wklęsłej przez otwory międzykręgowe mogą być uciśnięte, co daje objawy rwy kulszowej, udowej, bólów opasujących klatki piersiowej. Patologiczne rozciągnięcie i przykurczenie różnych tkanek miękkich pleców jest również często generatorem bólu.

Ryc. 6. RTG: skolioza odcinka lędźwiowego kręgosłupa ze zmianami zwyrodnieniowymi

Skolioza w wieku dorosłym powinna być usprawniania z zastosowaniem specyficznych metod fizjoterapii dedykowanych pacjentom z tym schorzeniem. W przypadku progresji stosuje się korekcję operacyjną z zastosowaniem wszczepianych metalowych implantów.

Stres

Stres wyzwala napięcia w obrębie mięśni, niedokrwienie tkanek, a w konsekwencji ból w układzie mięśniowo-szkieletowym.

Depresja, zaburzenia lękowe i inne zaburzenia psychiczne a ból kręgosłupa

Na końcu należy podkreślić, że dolegliwości bólowe w układzie ruchu mogą być związane również z depresją. Pacjenci szukają pomocy u różnych specjalistów, ponieważ dolegliwości bólowe jej towarzyszące trudno poddają się leczeniu farmakologicznemu lub fizjoterapii. Dlatego depresja zawsze powinna być brana pod uwagę w przypadkach długotrwałego braku poprawy po leczeniu. Skuteczne leczenie farmakologiczne depresji doprowadza do ich ustąpienia.