Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (piszczelowo-udowego) – sprawdź, czy są ćwiczenia redukujące ból!

Choroba zwyrodnienia stawu kolanowego – objawy

Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów mogą różnić się intensywnością i uaktywniać się w różnych stadiach rozwoju choroby. Do najczęstszych symptomów należą:

• ból stawowy,
• sztywność stawów
• ograniczenie zakresu ruch
• charakterystyczne zmiany w obrębie stawu
• trzeszczenie lub szorstkość stawów
• obrzęk
• zwiększone zmęczenie i utrata siły mięśniowej

Klasyfikacja choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego

Choroba zwyrodnieniowa stawu może objawiać pacjentom w dwóch fazach (Veazey):

Choroba w fazie nieaktywnej, jako osteoarthrosis

W tej sytuacji znaczenia nabiera zdiagnozowany wzorzec torebkowy, czyli charakterystyczne ograniczenie ruchomości do zgięcia kolana dużo wyraźniejsze, niż do jego wyprostu. Stosunek tego ograniczenia jest zależny od zaawansowania choroby i najczęściej obserwowane proporcje to 4:1 oraz 6:1 (Bijl, J Dekker, M.E van Baar, R.A.B). Ból pojawia się wtedy podczas końcowego zakresu ruchu w stawie napotykając na ograniczenie, które tworzy kompresję w stawie (wzajemny docisk kości do siebie). Innym mechanizmem wyzwalającym ból w fazie nieaktywnej choroby jest długotrwałe obciążenie tawu w postaci stania, chodzenia, biegania itd. (siedzenia także, jeśli zginanie będzie ograniczone), czyli aktywności wymagające długotrwałego docisku kości do siebie często w zakresie, którego staw nie toleruje. To właśnie te aktywności w chorobie zwyrodnieniowej odpowiadają za nawrót fazy aktywnej. W fazie nieaktywnej choroby zwyrodnieniowej za ból odpowiadają głównie czynniki tzw. mechaniczne, a więc powiązane z siłami działającymi na zmieniony chorobowo staw.

Choroba w fazie aktywnej, jako osteoarthritis

W tym przypadku mamy do czynienia ze stanem zapalnym i najczęściej towarzyszy temu ból stały niezależnie od aktywności. Najczęściej dochodzi do zniszczenia chrząstki szklistej, która gwarantuje ślizganie się kości na sobie i wraz z podchrzęstną warstwą kości mogą nie tolerować kompresji (sił ściskających w stawie, które generują wzmożone tarcie). Ból może pochodzić także z błony maziowej oraz torebki stawowej (która to może być wrażliwa na siłę ciągu).

Jak leczyć chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego?

Ból w fazie aktywnej jest pochodzenia chemicznego, czyli wywołuje go stan zapalny. Jeśli lekarz wykluczył przeciwwskazania, leczenie lekami niesteroidowymi przeciwzapalnymi (zastrzyk dostawowy lub tabletki stosowane doustnie) z reguły jest najskuteczniejsze w tej fazie (Steinmeyer et al.).

W przypadku rozprowadzenia leku po chorym stawie, potrzebny jest ruch w zakresie bezbolesnym oraz bez wrażenia sztywności w jego trakcie tak, aby rozprowadzić lek w mazi stawowej po całej powierzchni. Jako, że ból w tej fazie jest znaczny, zaleca się ćwiczenia w pozycji odciążenia nogi, np. leżąc na plecach w zakresie ruchu tylko akceptowalnym dla pacjenta gdzie powolny ruch jest aplikowany przez około 5 minut (ilość powtórzeń nie gra roli a jedynie zakres i czas poświęcony na ćwiczenie), godzina po godzinie aż do ustąpienia bólu stałego. Ruch jest tu kluczowy, gdyż staw w środku nie posiada naczyń krwionośnych, które doprowadziłyby lek w każdy zakamarek stawu. Za odżywienie stawu odpowiada więc właśnie jego ruch (Ravalli et al.). W tej fazie ból w trakcie ruchu najczęściej wynika ze zbyt obszernego/szybkiego ruchu, który powoduje docisk kości do siebie (przy okazji podrażniając zakończenia nerwowe w torebce stawowej), więc zmniejszenie zakresu/tempa ruchu powinno być pierwszą wprowadzoną korekcją.

Ćwiczenia ukierunkowane na ból w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego (piszczelowo-udowego)

Ślizganie pięty w kierunku pośladka wg w/w zasad

W pozycji siedzącej, gdy stopy swobodnie zwisają nie dotykając ziemi,  należy wykonać ruch wahadłowy w przód i tył nogą wg w/w zasad.

Czasami w/w ćwiczenia wprowadzają zbyt dużo tarcia w stawie przy zaawansowanej chorobie i wtedy należy zastosować ćwiczenie nr 2 z użyciem obciążników wokół kostki ( np. woreczek z piaskiem, jak na zdjęciu poniżej). Z reguły rozpoczyna się od przedziału 1-2 kg obciążenia. Gdy terapeuta poczuję pod palcem oddalenie się kości piszczelowej od udowej w trakcie obciążenia a ruch jest bezbolesny to właśnie taka masa musi zostać użyta wokół kostek tejże nogi. Proponowane ćwiczenie znacznie niweluje siły tarcia, które uszkadzają pozostałości chrząstki a mimo wszystko zmieniony zapalnie płyn w stawie jest wprowadzony w ruch stopniowo opuszczając staw, będąc zastąpionym świeżym przesączem osocza.

W fazie nieaktywnej, gdy boli końcowy zakres ruchu, można użyć już wcześniej poznanych ćwiczeń, lecz we większym zakresie ruchu lub większym obciążeniu. W takiej sytuacji nie chodzi już o działanie pompy w jamie stawu a o rozprowadzenie mazi stawowej, uelastycznienie tkanek wokół stawu (powięzi) a także poprawę aktywności mięśniowej w końcowej pozycji dla stawu. W przypadku, gdy sztywność po każdej minucie ćwiczeń jest zmniejszana, ćwiczenie uznaje się za skuteczne. Czasami na końcu zakresu ruchu pojawia się uczucie „ciągnięcia”, wtedy należy rozciągnąć staw w pozycji jak najmniejszego uczucia „ciągnięcia”, które jest w pełni bezbolesne w trakcie jak i po wykonanym ćwiczeniu przez około 30 sekund (nie zmieniając tejże pozycji w trakcie rozciągania) powtarzając to z krótkimi przerwami aż do uzyskania zadowalającego efektu.

Umiejętność rozróżniania bólu stałego od bólu związanego z ruchem, sztywności od „ciągnięcia” oraz prawidłowości wykonania bolesnego ruchu, gwarantuje dobranie ćwiczeń tak do fazy choroby, jak i problemu z którym aktualnie zmagania się pacjent. Ruch jest jak lek, można go zaaplikować w określonym kierunku, z określonym obciążeniem, w konkretnej pozycji, z odpowiednią prędkością oraz ilością powtórzeń i serii (Ravalli et al.).

W przypadku wczesnych zmian zwyrodnieniowych obserwuje się tzw. dysbalans mięśniowy wokół stawu. Długie mięśnie przebiegające przez wiele stawów stają się „krótkie i sztywne” a mięśnie stabilizujące staw stają się osłabione i podrażnione (Hortobágyi et al.). W tej sytuacji osłabione mięśnie pod obciążeniem mogą stać się bolesne. Najczęstszą przyczyną tego typu bólu kolana jest koślawienie stopy i/lub kolana w fazie ich obciążenia (stanie, chodzenie, bieganie itd.). W uproszczeniu, koślawieniem stopy można nazwać zapadanie się przyśrodkowej części stopy a koślawieniem kolana jego zapadanie się do środka, czyli w kierunku drugiej nogi. Jeśli ten sposób zostaje skorygowany i ból znacząco się zmniejsza, to może to być potwierdzenie diagnozy funkcjonalnej.

W takim wypadku ćwiczenia korygujące złe nawyki ruchowe są najodpowiedniejsze do redukcji objawów. Gdy pacjent odczuwa znaczącą poprawę po korekcji wkładką ortopedyczną, wspomagająco taki tryb leczenia powinienem być rozważony.

Jak prawidłowo wykonać ćwiczenia?

Ćwiczenia, jak i codzienna dawka ruchu, jeśli są źle dobrane, będą powodować obrzęk stawu niezależnie od innych czynników. W takiej sytuacji najbezpieczniej jest zmienić nawyki ruchowe i tak: siadanie/wstawanie oraz wzorzec przysiadu powinny odbywać się w pozycji pochylonego w przód tułowia, gdyż obciąża to w większym stopniu biodra a oszczędza jednocześnie kolana. Bardzo ważne jednak jest, aby mostek znajdował się daleko od miednicy (brak zgarbionej pozycji). Gdy tułów w w/w aktywnościach jest utrzymywany pionowo to na kolana działają dużo większe siły, co może przewyższyć ich wytrzymałość i wywołać obrzęk.

Co daje taka korekcja? Można wykonać dużo więcej powtórzeń i serii danych czynności bez wywołania bólu. Powyższe zdjęcie ukazuje prostą zasadę, im okolica ciała jest bardziej oddalona od czerwonej linii, tym bardziej będzie ona obciążona i tym większa szansa na rozwój zmian zwyrodnieniowych w trakcie życia. Kolana w pozycji nr 2 będą bardzo mocno obciążone i wykonywanie jakichkolwiek czynności dnia codziennego w taki sposób pogorszy ich stan bez względu na stosowane ćwiczenia, jeśli już doszło do rozwoju choroby zwyrodnieniowej. Optymalna sytuacja przedstawiona jest w pozycji nr 1, która obciąża możliwie symetrycznie kolana, biodra, jak i kręgosłup.